Prof. Dr. Aydın Yağmurlu
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Cerrahisi Anabilim Dalı

Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Cerrahisi Anabilim Dalı Öğretim Üyesi Doç Dr Aydın Yağmurlu’dan serebral palsili çocuklarda yutkunma bozuklukları ve bunların yarattığı olumsuzlukların giderilme yöntemi olan mideden beslenme konusunda bilgi aldık. Yurt dışında özellikle Amerika’da pediatrik laparoskopinin önemli isimlerinden biri olan Prof. Dr. Keith Georgeson ile çalışmalarını çocuklarda laparoskopik cerrahi konusunda yoğunlaştıran Yağmurlu Türkiye’ye döndükten sonra da pediatrik laparoskopinin öncülerinden biri oldu. Serebral Palsili çocuklarımızda mevcut spastisitelerinden ötürü çiğneme ve yutkunmada oluşan zorluklar yeterli besin alamamalarına ve buna bağlı olarak da büyüme geriliğine yol açıyor. SP’li çocuk sahibi ailelerimizin bu konularda yaşadığı zorlukları düşünerek hocamızın bizlerle paylaştığı değerli bilgilerin ailelerimize ışık tutabileceğini düşünerek söyleşimize kulak vermelerini diliyoruz.

Serebral Palsili çocuklarda yutkunma bozuklukları ve mideden beslenme konularında Türkiye’de öncülük eden çalışmalar yapıyorsunuz. Bu alanla ilgilenmeye nasıl başladınız?

1999’da Polonya Varşova’da bir çocuk ürolojisi merkezine gittim. Orada üç ay Margaret Baka Yakubyak adlı bir profesörle çalıştım. Klinikte serebral palsili, hidro safarili olan çocukların dışında çok sayıda nörolojik problemli çocuk vardı. Klinikte esas olarak bu çocuklarla ilgileniyorlardı. Nörolojik problemli çocukları kaybetmenin iki nedeni var. Birincisi idrar yolları enfeksiyonlarına bağlı böbrek yetmezliği, ikincisi ise beslenme problemleri nedeniyle olumsuz etkilenen büyüme gelişmeleri. Bu çocuklar beslenirken soluk borularına tükürük ve besinleri karıştırabiliyorlar. Aspirasyon dediğimiz bu durumlar ani ölümden sık tekrarlanan akciğer enfeksiyonlarına kadar farklı durumlara yol açabiliyor. Bunlar nörolojik problemli çocuklarımızı kaybetme nedenlerimiz. Zihinsel gelişim ya da kas koordinasyon bozukluğu ile ilgili nedenlerle kaybetmiyoruz. Çocuğu kaybetmeye kadar götürebilecek bu nedenlere mutlaka önem vermek lazım. Benim Türkiye’de kendi yetiştiğim klinikte çok fazla görmediğim bir durumdu. Saray Çocuk Yuvası’ndan engelli çocuklar gelirdi, onlarla ilgilenirdik. Daha sonra 2001 yılında Amerika’ya gittim ve orada yaklaşık iki yıl kaldım. Amerika’da çalıştığım klinikte de hastaların yaklaşık yüzde yirmisi nörolojik problemli çocuklardı. Özellikle Amerika’da serebral palsili çocuklar çok büyük bir yoğunluğu oluşturuyordu. Klinikte beslenme problemleri nedeniyle reflüden tutun yutma disfonksiyonuna kadar çok fazla problemle uğraşıyorlardı. Yeterli beslenemedikleri için sinirsel gelişimleri de iyi olmuyor. Halbuki yeterli beslenebilirseniz sinirlerin etrafındaki miyelin kılıflarının da gelişimleri daha belirgin artıyor. Serebral palsililerde iyi bir beslenme desteğiyle motor, kas koordinasyonunda da çok bariz bir düzelme oluyor. Orada bu çocuklarla özel olarak ilgilenmeleri gerektiğinin farkındaydılar ve bu doğrultuda çalışmalar yapılıyordu. Dolayısıyla bütün bunları ben orada gördükten sonra Türkiye’ye geldikten sonra bu konularla ilgileneyim diye kendi kendime düşündüm ve karar verdim. Daha sonra da çalışmaya başladık. Ulusal çocuk nörolojisi kongresinde serebral palsili çocuklarda beslenme sorunlarını anlattık. Daha sonra Türkiye’nin her yerinden çok fazla sayıda serebral palsili hastamız olmaya başladı.

Ailenin hayatı değişiyor…

Ailelerin mideden beslenme konusuna yaklaşımları nasıl oluyor?

Aileleri bilinçlendirmek gerekiyor. Beslenme problemleriyle ilgili en temel sıkıntılardan bir tanesi de bu. SPli çocukların kas koordinasyonlarında çok ciddi bozukluk var. Bir yeme ve yutma işlemi sırasında vücudumuzda iki yüze yakın kas çalışıyor. SPli bir çocuğun bu iki yüze yakın kası koordine etmesi çok zor. Dolayısıyla bunlar farklı bir semptom yelpazesi içinde karşımıza çıkıyor. Tükürüklerini akıtmaktan yutma disfonksiyonlarına kadar gidebilen şeyler. Ve buna bağlı olarak da aspirasyonlar söz konusu olabiliyor. İşte bu durumda biz gastrostomi dediğimiz yöntemle ince bir tüp yerleştirip mideden beslenmelerini öneriyoruz. Aileler bu konuya o kadar kapalılar ki, bilinçlenmeleri gerekiyor. Benim hastam Umut Mert Evren’in reflüsü vardı. Mideden yemek borusuna sürekli kaçak oluyordu. Yemek borusunun alt kısmı çok ciddi tahriş olmuştu. Buna bağlı olarak da çok şiddetli ağrıları oluyordu. Anti reflü için ameliyat edeceğimiz zaman Füsun Hanım’a ve eşine Umut Mert’in gostrosuna tüp yerleştirmeyi teklif ettik. Şiddetle karşı çıktılar. Kesinlikle böyle bir şey istemediklerini söylediler. Normal bir çocuğun ortalama bir öğünü 15-20 dakikayı geçmiyor. SPli bir çocuğun aynı miktar besini alması için geçen süre tahminen bir buçuk saat. Bu çocuklara anneleri bakıyor. Anneler her zorluğa göğüs geriyor. Yeter ki midesine tüp takılmasın da ben hayat boyu beslerim çocuğumu, problem değil diyorlar. Ama ya anneye bir şey olursa çocuğuna kim bakacak. Anne tükeniyor, perişan oluyor. Düşünsenize bir çocuğa bir buçuk saat yemek yedirmeye çalışıyorsunuz. Her taraf berbat oluyor, yemek akıyor ve bu çocuk bu yemekle ne kadar beslenebiliyor. Bütün yemekleri blendırdan geçirip vermekle olmuyor, destek gıdaları da alması gerekiyor. Böyle olunca anne tükeniyor tabi, anne tükenince bu sıkıntılarını bir süre sonra çocuğa da yansıtıyor. Çocuğun bakımına yansıyor. Bu bir kısır döngü. SP’li bir çocuğun beslenme probleminin çözülmesi ailenin yaşamına direk olumlu katkı sağlıyor. Bu da çocuğun sağlığına ve hayatına çok ciddi olumlu katkı olarak dönüyor.

Mideye tüp takma işlemi nasıl gerçekleşiyor ve ne şekilde beslenme nasıl sağlanıyor?

Buton dediğimiz düğme şeklinde tıpa yerleştiriyoruz. Bu konuda hizmet veren iki firma var . İki firma da enteral beslenme ürünü dediğimiz mideden beslenmeyi sağlayan malzemeleri getiriyorlar. Bunlar özel tüple midesine veriliyor çocuğun. Serum gibi takılıyor. İçinde karbonhidrat, yağ, protein dağılımı çok uygun, vitamin ve elementlerin hepsi var. Dolayısıyla çocuğun beslenmesiyle ilgili gereksinim duyduğu her şey var. Arada ağızdan da beslenebilir, hiçbir sakıncası yok. Canı bir şey istediğinde alabilir, herhangi bir kısıtlama yok bu konuda. Bunu aldığında başka hiçbir şeye ihtiyacı olmuyor. Biz bu düğmecikleri taktıktan sonra aileye kullanımını öğretiyoruz. Kontrol için ne zaman gelmesi gerektiğini söylüyoruz. Pansuman yapmayı öğretiyoruz. Çok belirgin bir bakım söz konusu değil fakat bizim kırsal kesimden de hastalarımız var. Çok sık gelip gitmeleri mümkün değil. Biz de Türkiye’de bu hizmeti yapan firmalara yurt dışında bu tip firmaların hizmet hemşiresi olduğunu anlattık onların da hastalara bu hizmeti sağlamaları gerekliliğinden bahsettik. Sonuçta pompayı kullanmasında, tüpü takmasında sıkıntısı olabilir. Tüpün giriş çıkış yerlerinde sıkıntı olabilir. Türkiye’de bu hizmeti veren firmalar da hizmet hemşiresi sağlamaya başladılar. Şimdi her iki firmanın da Türkiye’nin hemen her yerinde hemşireleri var. Benim de şu an Türkiye’nin he yerinden hastam var. Bunların hepsine hizmet ulaşıyor. Veri tabanı olarak büyüme gelişmesindeki değişimler, deri altı kalınlığı, kilo artışı gibi tüm bilimsel verileri bana iletiliyor.

Mideye tüp yerleştirme işlemi maliyetli bir işlem mi?

18 yaşın altında herhangi bir sosyal güvencesi olmayan çocuklar devlet ve üniversite hastanelerinde ücretsiz tedavi olabiliyorlar. Onun kapsamında bu enteral beslenme ürünlerini rapor olarak yazdığımız için bu ücretleri kurum karşılıyor. Hayat boyu ya da uzunca bir süre kullanmak zorunda oldukları için bunlara ekstra bir para ödemeleri söz konusu değil. Hemşirelik hizmetleri de buna dahil. Hemşireler bu enteral beslenme ürünlerini sattıkları için zaten hiçbir şekilde para ödemeden evlere gidiyorlar, düzenli aile ziyaretlerini gerçekleştiriyorlar, ailenin herhangi bir sıkıntısı olduğu zaman yardımcı oluyorlar. Pompaları da ailelere firmalar kendileri teslim ediyorlar. Ertesi gün ailenin evinde set, pompa, hemşire hazır ve her şey tıkır tıkır ilerliyor. Ailenin hayatı değişiyor ve birçok hastam hocam iyi ki bu iş oldu, olmasaydı ne yapardık diye daha sonra memnuniyetlerini dile getiriyor.

Bu beslenme yöntemiyle çocuklarımızın tuvalet ihtiyaçları değişiklik gösteriyor mu ?

Serebral palsili çocuklarımızın bir kısmının temel problemlerinden bir tanesi kabızlık. Çok yaygın kabızlık oluyor. Bu beslenme yöntemiyle birlikte bizim prebiyotik ve probiyotik dediğimiz sindirim fonksiyonunu düzenleyici bakteriler de var bu enteral beslenme ürünlerinin içinde. Onları da beraber düzenli olarak kullandığınız zaman düzenli dışkılama alışkanlıkları da gelişiyor. Kabızlık bir sorun olmaktan çıkıyor. Tüm bu sindirim problemlerine çok ciddi bir çözüm aslına bakacak olursanız.

“Böyle olacağını bilseydim, çok daha önce tercih ederdim…”

Midesine tüp yerleştirdiğiniz hastalarınızdan aldığınız geri dönüşler nasıl oldu?

Umut Mert’i ilk gördüğümde 20 kilo kadardı. 14 yaşında bir çocuğun 20 kilo olması düşünülemez. Beslenemediği için kilo alamıyordu. Fakat şimdi besleniyor ve oldukça kilo aldı. İleri bir serebral palsi vakası olduğu için tüm mobilizasyonunu annesi sağlıyor. Annesi kaldırıyor, annesi indiriyor. Kilo aldığı için annesi artık zorlanıyor, eskisi kadar kolay kaldıramıyor. Füsun Hanıma hangisini tercih edersiniz diye sorduğunuz zaman kesinlikle yeni durumu tercih edeceğini belirtiyor. “Böyle olacağını bilseydim çok daha önce bunu tercih ederdim.” Ben onlara ilk ameliyat sırasında önermişim ama sonuçta iki yıl gecikmeli de olsa oldu. Şimdi çok rahatlar. Tüpün yıllık değişimleri gerekiyor. Biz onları değiştiriyoruz. Zaman zaman tüpün balonu patlıyor, dışarı çıkıyor. Onları değiştirmek çok kolay. Ağrılı bir işlem değil, cildi açtıktan sonra sokup çıkarabiliyorsunuz.

SERÇEV’le tanışmanız nasıl oldu?

Üniversitede öğretim üyesi olduğumuz için buradaki amacımız asistanlara sadece öğretim vermek değil, amacımız eğitim vermek. Dolayısıyla da ben onlara hep görev yaptıkları yerlerde üstlerine düşen en önemli misyonun topluma önderlik yapmak olduğunu söyledim. Bu nedenle sivil toplum kuruluşlarıyla bağlantılı olmaları gerektiğini, bu kuruluşlara destek vermeleri gerektiğini anlattım. Derken biz asistan arkadaşlarımızla birlikte Serebral Palsili Çocuklar Derneği’ni bulduk. Tıp fakültesinden geldiğimizi, serebral palsi ile uğraştığımızı ve elimizden gelen desteği vermek istediğimizi söyledik.

Serebral palsili çocuklarda Ankara üniversitesi çocuk cerrahisinde yapılan işlem sadece mide dışında başka müdahaleler var mı?

Biz ağırlıklı olarak serebral palsili çocukların beslenme sorunlarıyla ilgileniyoruz. Spastik oluşumlarına bağlı oluşan durumlarla ilgileniyoruz. Mesela akciğerleriyle ilgili bir sıkıntı olursa tedavisi mümkün. Bizim bir serebral palsi çalışma grubumuz var. Nöroloji, fizik tedavi, ortopedi, göz bölümlerinin bir araya gelmesinden oluşan bir grubumuz var. Dolayısıyla bize bir hasta geldiğinde diğer bölümlerle ilgili herhangi bir şey yapılmadıysa hastayı o bölümlere yönlendiriyoruz. Onlar da konsültasyonda görüyorlar bu çocukları. Ne yapılması gerekiyorsa o tarafa yönlendiriyorlar. Fakat bizim çocuk cerrahisinde esas olarak yaptığımız şeyler beslenme sorunlarıyla ilgili.

Bir de sünnetlerini yapıyoruz. Bu çocukların sünnetleri de problem olabiliyor. Bizim burada çok deneyimli bir anestezi ekibimiz var. Ailenin de çok rahat olmasını sağlayacak şekilde günübirlik bir cerrahi ile bu işleri halledebiliyoruz. Ekip çok deneyimli olduğu için ve bu çocuklara alışkın olduğu için rahatlıkla yapabiliyoruz. Çocuklarda çok sık görülmeyen, tekdüze beslenmeye ve sürekli yatmaya bağlı problemlerden ötürü daha çok erişkin hastalığı olan safrakesesinde taş oluşuyor. Safrakesesi operasyonu da gerçekleştirdik.

Ankara dışında da üyelerimiz var. Mesela İzmir’de, İstanbul’da da üyelerimiz var. Onlar da bu cerrahi müdahaleyi yaptırmak istediklerinde nereye başvurabilirler?

İzmir’de Ege Üniversitesi’ne gidebilirler. Oradaki çocuk cerrahisindeki arkadaşlarımız da yapıyor bu işlemleri. Bizim farkımız tüm bunları kapalı ameliyat olarak yapmamız. Çok yaygın bir işlem değil. Ankara’da bir tek biz yapıyoruz. Açık ameliyatın iyileşmesi hem çok daha zor hem de sonrasında bazı sıkıntılar oluşuyor. Kapalı ameliyat günü birlik bir cerrahi. Çocuğumuz ameliyatı oluyor ve aynı gün evine gidiyor. Ben Amerika’ya iki yıl bunun eğitimini almak için gittim ve mümkün olduğu kadar da her yere yaymak istiyoruz. Mesela bir gün Dışkapı Çocuk Hastanesi’ndeki arkadaşlar buraya geldiler. Daha sonra ben gittim orada ameliyat yaptım. Şu anda Dışkapı Hastanesi’nde de yapıyorlar bu ameliyatları. Yavaş yavaş gelişiyor. Dolayısıyla Türkiye’de kapalı ameliyatlar çok yaygın değil. Açık ameliyat olarak yapılıyor ama ben hiçbir şekilde önermiyorum. Pek çok aile de bu açık ameliyatları görüp yanaşmıyor bu işe. Kapalı ameliyatları Ankara Üniversitesi olarak biz başlattık. Yavaş yavaş da yayılıyor. Ege Üniversitesi, Cerrahpaşa ve Eskişehir’de de yapılıyor.

Bu ameliyatı nasıl durumlar söz konusu olduğunda öneriyorsunuz?

Çocuğun büyüme gelişme geriliği çok belirginse bu ameliyat olmalı. Büyüme gelişme eğrileri vardır. Normalde populasyondaki üç yaşındaki çocukların yüzde ellisi şu kiloda olmalıdır şeklinde belli rakamlar belirlenmiştir. Çocuğumuz yüzde ellinin çok altında kalıyorsa, çok belirgin bir büyüme gelişme geriliği varsa, ailenin çocuğa yemek yedirmesi çok zor oluyorsa, öğünler yarım saati geçiyorsa, bu durum aile için anne için ve çocuk için de çok külfetli bir hal almışsa kesinlikle tavsiye ediyoruz. Çocuğumuzun çok şiddetli reflüsü varsa yani mideden yemek borusuna kaçağı varsa, buna bağlı ağrıları, zaman zaman ağlamaları oluyorsa, gene bu reflü ve yutma sırasında akciğere bir miktar besin ve tükürüğün kaçmasına bağlı olarak sık akciğer enfeksiyonu geçiriyorsa, öksürükleri çok fazla oluyorsa beslenme sırasında, yutma disfonksiyonu varsa sürekli ağzından salya akıntısı oluyorsa, bu durumlarda mideden beslemek çok yararlı. Hem çocuğa hem aileye çok büyük konfor sağlayan bir durum. Bir kere daha vurgulamakta fayda var. Korkulacak bir şey değil. Günü birlik bir cerrahi. Sabah geliyorlar, iki saat sonra da evlerine gidebiliyorlar. Ertesi gün de çocuk beslenmeye başlayabiliyor. Belirli bir pansuman yapılması gerekmiyor. Bu konuyla ilgili firmaların hizmet hemşireleri var, eve gelip pompayı ve beslenme ürünlerini tanıtıyorlar, her türlü şekilde de ulaşmaları mümkün bunlara. Çocuğun vücudundan dışarı sarkan akan kokan herhangi bir şey yok. Bununla beraber banyosunu yapabiliyor, düğmecik şeklinde olduğu için gerekirse denize bile girebilir. Orada sadece küçük silikon bir kapakcık var.

Değerli bilgilerinizi bizlerle paylaştığınız için çok teşekkür ederiz…

Künye:

13.04.1969 yılında Ankara’da doğan Aydın Yağmurlu, 1984 yılında Atatürk Anadolu Lisesi, 1987 yılında da İstanbul Fen Lisesi’ni bitirdikten sonra, 1987 yılında girdiği Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi’nden 1993 yılında mezun olmuş, sonrasında aynı üniversitenin Çocuk Cerrahisi Anabilim Dalı’nda araştırma görevlisi olarak çalışmaya başlamıştır. 1999 yılında “çocuk cerrahisi uzmanı” ünvanını alan Yağmurlu, 2001 yılına dek aynı departmanda uzman doktor olarak görev yaptıktan sonra 2001-2002 yıllarında toplam 14 ay süre ile TÜBİTAK NATO B1 bursiyeri olarak, Amerika Birleşik Devletleri Alabama eyaletinde, Alabama Üniversitesi Çocuk Cerrahisi Bölümü’nde (University of Alabama at Birmingham, Department of Pediatric Surgery, Children’s Hospital) araştırmacı olarak görev yapmıştır. Bu süre içinde, A.B.D’de pediatrik laparoskopinin önemli isimlerinden biri olan Prof. Dr. Keith Georgeson ile birlikte çalışmalarını “çocuklarda laparoskopik cerrahi” konusunda yoğunlaştıran Yağmurlu, yurda dönüşünde de Türkiye’de padiatrik laparaskopinin öncülerinden olmuştur. Türkiye’deki en geniş pediatrik laparaskopi serisine sahip olan Yağmurlu, 2004 ve 2005 yıllarında Ankara Üniversitesi bünyesinde düzenlenen laparaskopik cerrahi kursunun pediatrik laparaskopi bölümünü düzenlemiştir. 2004 yılında “çocuk cerrahisi doçenti” ünvanını alan Yağmurlu halen Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Cerrahisi Anabilim Dalı’nda öğretim üyesi olarak görev yapmaktadır. 30’un üzerinde SCI’ye kayıtlı yurt dışı dergide yayınlanmış makalesi, 60’ın üzerinde yurt dışı kongrelerde sunulmuş bildirisi bulunmaktadır. Türk Cerrahi Derneği, Türkiye Çocuk Cerrahisi Derneği ve International Pediatric Endosurgery Group üyesidir. Evli ve bir çocuk babasıdır.